醫(yī)院實施JCI管理，通過JCI認(rèn)證宜分六個階段：

一、準(zhǔn)備階段

首先與JCI顧問公司簽訂合作合同，并初步對醫(yī)院JCI認(rèn)證項目達(dá)成共識。

其次醫(yī)院成立JCI認(rèn)證辦公室：包含確定JCI主要負(fù)責(zé)人、確定JCI小組成員及醫(yī)療組、護(hù)理組和管理組負(fù)責(zé)人、確定JCI辦各成員的職責(zé)；確定章節(jié)負(fù)責(zé)人（人員名單及分工、職責(zé)、負(fù)責(zé)人簽署目標(biāo)責(zé)任狀）。由JCI認(rèn)證辦公室制定“JCI評審規(guī)劃”，組織各科室負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)JCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與文件，邀請JCI顧問進(jìn)行指導(dǎo)，組織相關(guān)人員到已通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)、交流，從而了解與掌握J(rèn)CI認(rèn)證的相關(guān)程序、基本過程和基本要求。

啟動會：通過舉辦讀書會；成立章節(jié)小組；印刷并分發(fā)標(biāo)準(zhǔn)條文給章節(jié)負(fù)責(zé)人，制訂條文講解匯報行程表，章節(jié)負(fù)責(zé)人針對條文理解情況匯報等形式展開工作。

文件撰寫：在國家法律、法規(guī)的框架內(nèi)深刻理解JCI標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院實際工作和建院目標(biāo)，動員各科室參照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)和JCI要求，編寫制定符合JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的本院制度及流程。確定相關(guān)的委員會，如“質(zhì)量改進(jìn)與患者安全委員會”、“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“藥事委員會”等。

修訂完善醫(yī)療文書：針對修訂制度的，則根據(jù)持續(xù)改進(jìn)情況及時修訂制度并下發(fā)，培訓(xùn)全體員工熟悉掌握。針對修訂病歷表單的，則按照J(rèn)CI第六版標(biāo)準(zhǔn)完善病歷表單。

確定醫(yī)院的使命/愿景/核心價值、組織架構(gòu)、全院6S行動等。

明確受評范圍，可向JCI認(rèn)證總部報名，并提供本院該年度的主要出院診斷、主要手術(shù)等數(shù)據(jù)，按要求填寫報名表提交報名信息。

二、改善階段

制定改善追蹤計劃。主要工作是對全院員工分期分批進(jìn)行培訓(xùn)，讓每一位員工都能熟悉我院實際院情制定的JCI制度和流程、PDCA質(zhì)量改進(jìn)工具培訓(xùn)、根本原因分析（RCA）培訓(xùn)、失效模式與后果分析（FMEA）培訓(xùn)。

開展質(zhì)量改善活動(FMEA/RCA/PDCA)。醫(yī)院確定院級優(yōu)先級監(jiān)測指標(biāo)及負(fù)責(zé)人；各科室確定科室監(jiān)測指標(biāo)及負(fù)責(zé)人。每一名員工都必須熟記與本職工作有關(guān)聯(lián)的醫(yī)院JCI管理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)政策、規(guī)程和流程，都必須嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的JCI標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和流程開展每一項工作。根據(jù)院科兩級改善情況，確定RCA案例及FMEA案例，深度追蹤改善。最后收集PDCA數(shù)據(jù)分析得結(jié)論。

風(fēng)險評估及改善措施：全院組織進(jìn)行風(fēng)險評估培訓(xùn)，培訓(xùn)后將“風(fēng)險評估表”下發(fā)給各科室，各科室完成風(fēng)險評估表的填寫并上交主管部門，主管部門匯總并統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出本院該年度院級高風(fēng)險事件/流程、高風(fēng)險事件/流程制定應(yīng)急預(yù)案。針對弱項事件，邀請JCI顧問來院進(jìn)行專項輔導(dǎo)。

擬定演習(xí)計劃：根據(jù)JCI核心條款及醫(yī)院實際運營情況，確定哪些項目需要演練，并著手制定演練腳本，組織培訓(xùn)全體員工學(xué)習(xí)、現(xiàn)場演習(xí)，根據(jù)演練情況發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)。

三、執(zhí)行階段

醫(yī)院組織動員大會，申請JCI認(rèn)證是全院的工作，必須全體動員形成濃厚的JCI認(rèn)證氛圍。JCI認(rèn)證領(lǐng)導(dǎo)小組要向全院員工宣傳醫(yī)院實施與通過JCI認(rèn)證的目的和意義，讓全體員工認(rèn)識到醫(yī)院通過JCI認(rèn)證、實施JCI管理的必要性、重要性及其現(xiàn)實意義深遠(yuǎn)的歷史意義，動員和發(fā)動廣大員工群策群力，積極參與到JCI認(rèn)證籌備工作中來。

各章節(jié)小組、各科室完善自己部門的資料冊，并將佐證資料裝訂成冊，全院標(biāo)準(zhǔn)化。各科室每月進(jìn)行PDCA現(xiàn)場匯報，現(xiàn)場點評，并提出更高效的解決方案；對于缺失項目持續(xù)追蹤。同時將全院院級制度中必要文件進(jìn)行確認(rèn)及翻譯，提煉各個知識點匯編成《JCI應(yīng)知應(yīng)會手冊》并下發(fā)，人手一冊。

四、稽核階段

醫(yī)院成立稽核小組，確定小組組長及成員，針對小組成員組織培訓(xùn)：如何督導(dǎo)各部門、各科室執(zhí)行情況，根據(jù)醫(yī)院實際應(yīng)用情況的反饋，反復(fù)檢查、評估所制定文件的合理性和可行性，并與JCI標(biāo)準(zhǔn)要求相比對，不斷地進(jìn)行修正。通過反復(fù)多次評估、更新文件中的政策、規(guī)程、流程，以確保其符合JCI標(biāo)準(zhǔn)。

條件允許可確定模擬評審時間，聯(lián)系模擬評審專家來院進(jìn)行模擬評審，根據(jù)模擬評審反饋的結(jié)果進(jìn)行檢討與整改。

五、沖刺階段

最后沖刺又稱人人過關(guān)計劃，由JCI認(rèn)證辦公室負(fù)責(zé)，確定全員考試時間及場地，全體員工分批進(jìn)行考試，確保人人過關(guān)；針對醫(yī)院環(huán)境設(shè)施如食堂、全院每個角落，包括煙頭、垃圾分類錯誤等表面缺失，進(jìn)行全面整改。

最后制定評審作戰(zhàn)計劃，包括先鋒清掃隊，通訊隊，補(bǔ)救隊等人員，模擬作戰(zhàn)演練，對于不足之處檢討并及時改進(jìn)。

六、正式評審階段

認(rèn)證小組由醫(yī)生、護(hù)士、行政后勤官各1名組成，采取輪換制。他們都是各自領(lǐng)域的專家，并有國際工作經(jīng)驗。每個認(rèn)證官負(fù)責(zé)檢查所負(fù)責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)是否符合要求，并進(jìn)行評分。認(rèn)證所需時間并不固定，大約4-6天，一般包含以下幾個步驟：

1、文件回顧

2、約見領(lǐng)導(dǎo)層

3、參觀醫(yī)療護(hù)理單元

4、其他評估活動

以上這些程序，有利于認(rèn)證官熟悉醫(yī)院運作的架構(gòu)；約見領(lǐng)導(dǎo)有利于了解醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃；在現(xiàn)場考察過程中還會約見醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、以及各部門的主任等，與他們討論如何保證病人的權(quán)利和安全。在認(rèn)證期間，對門診、急救中心、麻醉手術(shù)中心、影像診療中心、檢驗中心、藥學(xué)部、住院部、康復(fù)部門等都要進(jìn)行考察，但考察的類型及次數(shù)各不相同。

醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理的重心，采用“循跡追蹤者”，即對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查，尤其關(guān)注那些嚴(yán)重影響病人安全與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的流程。對職能部門的檢查中，主要考核員工資格和教育，、醫(yī)院感染控制、質(zhì)量改進(jìn)和病人安全等內(nèi)容。

認(rèn)證小組并不能完全決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證，而是將考察結(jié)果做一個初步報告，呈報美國芝加哥JCI總部委員會，由該委員會的十幾位專家決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證。

另外，JCI認(rèn)證是十分講究細(xì)節(jié)的。比如醫(yī)院內(nèi)不準(zhǔn)抽煙，一般來說很多醫(yī)院有護(hù)士有禮貌的勸病人不要在病區(qū)抽煙，但如果按照J(rèn)CI要求這樣做是不夠的，因為病人有可能會將煙頭亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要告訴病人怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進(jìn)行健康教育。

簡單來說，JCI的標(biāo)準(zhǔn)是要確?！皩Α钡娜嗽凇皩Α钡臅r間做“對”的事，故除了硬件和軟件的配備外，更需要醫(yī)院各部門和員工在各司其職的同時，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的照護(hù)。